מחלת הניוון המקולרי הגילי, או Age-related Macular Degeneration, AMD, הינה הסיבה המובילה לירידה חמורה בראיה ולעיוורון בגיל המבוגר בישראל. עם עליית תוחלת החיים הממוצעת, שכיחות המחלה מתפשטת באוכלוסיה המבוגרת וגורמת לקשיים בתפקוד עקב ראיה מרכזית לקויה. במחלת ה- AMD מתפתח ניוון של המקולה, שהיא החלק המרכזי ברשתית, האחראי על הראיה המרכזית, החשובה לזיהוי פנים, לקריאה ולנהיגה.
הצורה היבשה והרטובה של AMD
ניוון מקולרי מופיע בשתי צורות עיקריות- ניוון מקולרי יבש (Non-neovascular, dry AMD) וניוון מקולרי רטוב (Neovascular, wet AMD).
הצורה היבשה היא המחלה השכיחה יותר, ובה מופיעים משקעים צהבהבים, הנקראים דרוזן, מתחת לרשתית באזור המקולה. בצורה היבשה התאים הקולטים את האור החודר לעין נפגעים באופן הדרגתי ואיטי, ונגרמת ירידה מתונה בחדות הראיה או אף שמירה על חדות ראיה יציבה בשלבים המוקדמים. מחלת ה- AMD פוגעת בשתי העיניים, אולם חומרת הפגיעה יכולה להיות בדרגות שונות.
לצורה היבשה של AMD ישנן שלוש דרגות חומרה:
AMD מוקדם- בבדיקת העין מוצאים דרוזן קטנים או מעט דרוזן בגודל בינוני. בדרגה זו לרב אין פגיעה בתפקודי הראיה.
AMD בדרגת ביניים- בבדיקת העין מוצאים דרוזן רבים בגודל בינוני או דרוזן גדול אחד ומעלה. בקבוצה זו נכללים גם חולים עם פגיעה ניוונית של הרשתית, הנקראת אטרופיה גאוגרפית, שאינה במרכז המקולה. הפגיעה מתבטאת בטשטוש של הראיה במרכז שדה הראיה, קושי להבחין בפרטים או בצורך באור חזק לצורך קריאה וראיה ברורה יותר.
AMD יבש מתקדם- אנשים שאיבדו את ראייתם בעין אחת כתוצאה ממחלת ה- AMD, עקב פגיעה ניוונית מסוג אטרופיה גאוגרפית במרכז המקולה או כתוצאה מ-AMDרטוב בעין השניה. המחלה מתבטאת בטשטוש משמעותי של מרכז התמונה, קושי לקרוא, לזהות פנים ולנהוג.
הצורה הרטובה של AMD פוגעת במיעוט מהחולים במחלה. בסוג זה של המחלה נוצרים כלי דם חדשים בשכבת הכורואיד מתחת לרשתית (Choroidal Neo-Vacularization, CNV). כלי הדם החדשים אינם תקינים, נוטים לדמם ולדלוף נוזל מתחת לרקמת הרשתית או לתוך הרשתית עצמה. התהליך פוגע בתפקוד המקולה, ולכן ב-AMD רטוב הפגיעה בראיה עלולה להיות מהירה מאד. בשלב מאוחר יותר נוצרת צלקת ברשתית.
ניוון מקולרי יבש.
כתמים צהובים במרכז הראיה הנקראים דרוזן מאפיינים סוג זה.
ניוון מקולרי בצורתו הרטובה.
במרכז הראיה שברשתית נוצרים כלי דם לא-תקינים הנוטים לדמם ולפגןע בראיה
מי נמצא בסיכון לחלות בניוון מקולרי גילי?
גורם הסיכון העיקרי למחלה הינו גיל מבוגר. במחקר גדול נמצא שבעוד שבגיל 65-74 לכ-6% מהאוכלוסיה נמצאו סימני AMD, הרי שבגיל מבוגר מ-75 שנה השכיחות עולה לכ-20%.
גורמי סיכון נוספים הינם:
AMD בבן משפחה
עישון
נשים לוקות במחלה יותר מגברים
רוחק רואי
יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית
התסמינים במחלת ה- AMD
טשטוש בראיה המרכזית- ההדרדרות בראיה הדרגתית ואטית בצורה היבשה של המחלה, ומהירה מאד בצורה הרטובה. המחלה פוגעת לרב בשתי העיניים, אך תתכן פגיעה בחומרה שונה. לעתים קשה להבחין בתסמינים המוקדמים של פגיעה בראיה בעין אחת כאשר בעין השניה אין הפרעה בתפקוד.
עיוות בראיה - קווים ישרים, דוגמת משקוף הדלת או קוביות תשבץ נראים גליים, מעוקמים או שאינם רציפים. ניתן לבדוק עיוותים בראיה בעזרת טבלת משבצות מסוג Amsler Grid. הנבדק מכסה עין אחת ומתבונן במרכז הטבלה. במידה וקווים בטבלה נראים גליים או חסרים, עליו להבדק בהקדם האפשרי על ידי רופא עיניים בחשד למחלת ה- AMD, לרב בצורתה הרטובה. חשוב לבצע את הבדיקה בכל עין בנפרד, בעזרת תאורה טובה ומשקפי קריאה.
במחלת ניוון מקולרי גילי חלקים בתמונה נראים גליים או מעוותים.
טבלת אמסלר- מיועדת לבדיקה עצמית של הראיה. מכסים עין אחת בכל פעם, ונעזרים במשקפיים לקרוב במידת הצורך. מתבוננים על מרכז הטבלה ומחפשים קווים גליים או חסרים בטבלה. כל שינוי הנראה במבנה הקווים מצריך בדיקת רופא עיניים בהקדם.
אבחנת ניוון מקולרי גילי
ירידה בראיה באנשים בגיל המבוגר עלולה להגרם ממחלת ה- AMD. על מנת לאבחן את המחלה, מבצעים מספר בדיקות:
·בדיקת חדות הראיה- בעזרת לוח עם מספרים בגדלים שונים.
·בדיקת קרקעית העין- לאחר זילוף טיפות המרחיבות את האישונים בודקים את הרשתית, ובעיקר את אזור המקולה. בבדיקה זו הרופא יכול להבחין בדרוזן, שינויים ניוונים ברשתית ובשכבות מתחתיה, דימומים או דלף ניכר.
·צילום פלורסצאין אנגיוגרפיה- צילום המדגים את כלי הדם של הרשתית והשכבה תחתיה. במידה וקיימים כלי דם חדשים לא תקינים אשר דולפים נוזל, הם יבלטו בצילום. בצילום מזריקים חומר ניגוד הנקרא פלורסצאין לוריד, ומצלמים את הרשתית דרך האישון המורחב. הצילום מבוצע לצרכי אבחנה ולצוך מעקב אחר תגובה לטיפולים במחלה.
·OCT- הדמיה של אזור הרשתית בעזרת מכשיר חדשני אשר מדגים את שכבות הרשתית החשוד למחלה. בצורה הרטובה של המחלה מצטבר נוזל הדולף מכלי הדם בין שכבות הרשתית או תחתיה. בדיקת ה- OCT מסייעת הן באבחון המחלה והן במעקב אחר התגובה לטיפול המחלה. בדיקה זו בטוחה, אינה מצריכה הזרקה של חומר ניגוד ואינה כרוכה בקרינה כלשהי.
הטיפול במחלת ה- AMD
הטיפול ב- AMD יבש
כיום הטיפול בצורה היבשה של המחלה הינו מניעתי. במחקר רפואי גדול, הנקרא AREDS (Age Related Eye Disease Study) נמצא שנטילת ויטמינים ותוספים הכוללים ויטמין C ו-E, בטא-קרוטן, אבץ וקופריק-אוקסיד (למניעת אנמיה מתוסף האבץ), מקטינה את הסיכון להתפתחות מחלה רטובה בחולים עם מחלה יבשה בכ- 25% במשך 5 שנים. הרכב הויטמינים נמצא יעיל במקרים בהם המחלה בדרגת הביניים או שבעין השניה קיימת מחלה בצורתה הרטובה. אין תועלת בנטילת הרכב הויטמינים באנשים בריאים או במקרים בהם המחלה בדרגה מוקדמת בלבד. באוכלוסית המעשנים חשוב להקפיד ליטול ויטמינים ללא בטא-קרוטן, תוסף המעלה את הסיכון לחלות בסרטן הריאות.
הטיפול ב- AMD רטוב
הטיפולים העיקריים כיום ב- AMD בצורתה הרטובה הינם הזרקות של תרופות ישירות לעין. במחלה הרטובה משחק תפקיד מרכזי גורם הגדילה הנקרא VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor. חומר זה גורם לשגשוג של כלי הדם הפתולוגים, אשר דולפים והורסים את רקמת הרשתית הבריאה הסמוכה. התרופות המוזרקות לעין נוגדות את פעולת גורם הגדילה, ומונעות את יצירת כלי הדם החדשים. קיימות שתי תרופות עיקריות והן לוסנטיס ואבסטין.
בעבר הטיפול העיקרי במחלה היה טיפול בלייזר או טיפול ב- Photodynamic Therapy. טיפולים אלו מקטינים את הסיכון לאבדן הראיה, אך יעילותם פחותה מזו של התרופות מסוג anti-VEGF.
לוסנטיס (Ranibizumab) ואבסטין (Bevacizumab)
לוסנטיס היא תרופה מסוג anti-VEGF אשר פותחה על יד חברת Genentech ונבחנה במחקרים קלינים מבוקרים נרחבים. בעזרת הזרקות חוזרות של התרופה לחלל העין ניתן למנוע הדרדרות קשה בראיה בכ-95% מהמטופלים. יתרה מכך- כשליש מהחולים אף השיגו שיפור כלשהו בראיה.
התרופה אושרה לשימוש על ידי ה- FDA ב- 2006, ואינה כלולה בסל הבריאות.
אבסטין היא תרופה המאושרת לשימוש בחולי סרטן המעי הגס, אשר נמצאה יעילה גם לחולי ניוון מקולרי גילי. אבסטין בנוי ממולקולה גדולה, אשר תרופת הלוסנטיס נגזרה ממנה. אבסטין מוזרקת לעין באופן דומה ללוסנטיס. אמנם יעילותה לא נבדקה באופן מובנה, אולם מספר ההזרקות בעולם של אבסטין רב מאד, ודיווחים של רופאים וחוקרים מורים שאכן התרופה יעילה מאד.
לוסנטיס לעומת אבסטין- באיזו תרופה לבחור?
אלו הן תרופות דומות, כאשר לוסנטיס פותחה מאבסטין, והן משווקות על ידי אותה חברה. בעוד שלוסנטיס נבחנה במחקרים מבוקרים, אבסטין ניתנת לחולי AMD בהתוויה שונה מההתוויה המקורית (לסרטן המעי) ולא בוצעו ניסויים גדולים לבחינת יעילותה ותופעות הלוואי שבהזרקתה. מאידך, עלות הטיפול באבסטין נמוכה מספר מונים מלוסנטיס. לפיכך מספר ההזרקות של אבסטין בארץ ובעולם גדול במידה רבה, ועל פי הניסיון המצטבר ממרכזים רפואיים רבים, התרופה יעילה ובטוחה לטיפול.
מחקר השוואתי גדול בין הטיפול בלוסנטיס ואבסטין הנקרא CATT: Comparison of AMD Treatments Trials מבוצע בארה"ב ותוצאותיו צפויות ב- 2010.
אופן הטיפול בנוגדי VEGF
התרופות הנוגדות את גורם הגדילה VEGF מוזרקות לחלל העין תחת הרדמה מקומית. אין צורך בצום, ויש ליטול את כל התרופות והטיפות הרגילות ללא שינוי (כולל אספירין, קומדין וטיפות לטיפול בלחץ תוך עיני).
ביום הטיפול מרחיבים את האישון בעין המטופלת.
מזלפים טיפות וג'ל לאילחוש מקומי.
מחטאים את העין וסביבתה בעזרת חומר חיטוי
מניחים מפשק על גבי העפעפיים, המונע סגירה פתאומית של העין
כמות קטנה של התרופה מוזרקת לחלל העין (חלל הזגוגית). ההזרקה אורכת מספר שניות בודדות.
הרופא מוודא שחדות הראיה שמורה, ושאין לחץ מוגבר תוך עיני.
המטופל מתבקש לזלף טיפות אנטיביוטיות במשך מספר ימים למניעת זיהום.
תופעות לוואי בזריקה תוך עינית
ההזרקה לחלל העין קצרה ביותר ומבוצעת בהרדמה מקומית של פני העין.
לאחר ההזרקה יתכנו רגישות קלה, אודם או דימום לחמיתי ממוקם לאזור ההזרקה.
תגובה דלקתית לאחר ההזרקה אינה שכיחה, ומצריכה טיפול נרחב יותר בטיפות ומעקב אחר התהליך הדלקתי.
זיהום תוך עיני לאחר הזרקה תוך עינית נדיר, ומתבטא בירידה קשה בראיה, אודם וכאב בעין. לעתים יש צורך בניתוח לצמצום התהליך הזיהומי והזרקת אנטיביוטיקה ישירות לחלל העין.
גרסה להדפסה
שליחה לחבר
